島根県後期高齢者医療広域連合

(準備して頂くもの)
被保険者本人と、世帯主の方の所得が分かるもの
【確定申告をされた方】・・・「所得税の確定申告書AまたはB」        
【給与所得の方】    ・・・「給与所得の源泉徴収票」
【公的年金所得の方】 ・・・「公的年金の支払報告書、源泉徴収票」      

(記入方法)                                       
・・・該当する場合にチェックを入れてください。
・・・該当者がいる場合に金額を入れてください。(半角入力、カンマは不要です。)
平成22年度 保険料試算
世帯内の被保険者等   被保険者(A)   被保険者(B) 世帯主
(被保険者以外の者)
該当者がいる場合チェック
65歳以上の場合チェック
加入日前日に被用者保険の被扶養者の方
公的年金収入
その他所得
(給料所得、事業所得、一時所得 他)

  
  


ご注意ください
※実際にお納めいただく平成22年度の保険料の金額は、平成21年中の所得金額によって決まります。
※給与所得に専従者給与部分がある場合や、事業所得の計算上専従者給与控除を受けている場合、または土地・建物等に係る分離譲渡所得がある場合は、世帯内均等割額の算定が正確にできないことがあります。
 また、
試算結果はあくまで目安であり、実際の保険料と異なる場合がございますので、あらかじめご了承ください。

低所得者に対する軽減については こちら