島根県後期高齢者医療広域連合 文字サイズ 文字サイズ拡大 文字サイズ標準 

届出に必要なもの
  ◎こんなときは、お住まいの市町村窓口に届出をお願いします。 
                     →市町村窓口(担当課)一覧はこちらから
こんなとき  届出の書類 届出に必要なもの
県外から転入したとき 資格取得届書 負担区分等証明書、印鑑
県外へ転出するとき 資格喪失届書 保険証、印鑑
県内で住所が変わったとき 資格変更届書 保険証、印鑑
65~74歳の方で一定の障がいがあり、後期高齢者医療に加入希望のとき 障害認定申請書及び資格取得届書 身体障害者手帳等障がいの状態が明らかにできる書類、印鑑
65~74歳の加入者が、後期高齢者医療から脱退を希望するとき 障害認定申請書及び資格喪失届書 保険証、印鑑
住民税非課税世帯の加入者が入院したとき
(入院時の自己負担、食事代の減額を申請するとき)
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 保険証、印鑑
上記のときで、やむを得ず減額されない食事代を支払ったとき
(減額される分の差額を申請するとき)
標準負担額差額支給申請書 領収明細書、振込先を確認できるもの、保険証、印鑑
死亡したとき 資格喪失届書

葬祭費支給申請書
死亡した方の保険証、葬祭費の振込先を確認できるもの(通帳等)、印鑑
保険証を失くしたとき 被保険者証等再交付申請書 身分を証明するもの、印鑑

※代理人(加入者本人、加入者と同じ世帯の家族以外の方)が届出するときは、委任状が必要となります。