手続き｜島根県後期高齢者医療広域連合

こんなときは手続きを

No		どんなとき	手続きに必要なもの	様式
1	資格	６５～７４歳で一定の障がいがあり、後期高齢者医療制度に加入したいとき	加入前の資格確認書など障がいの状態を明らかにする書類被用者保険の被扶養者であった場合は、資格喪失証明書など本人確認のできるもの（※１）個人番号確認のできるもの（※２）	障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書
2		６５～７４歳で一定の障がいがあり、後期高齢者医療制度から脱退したいとき	資格確認書本人確認のできるもの（※１）個人番号確認のできるもの（※２）	障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書
3		資格確認書等を紛失・破損したとき	資格確認書等（破損の場合のみ）本人確認のできるもの（※１）個人番号確認のできるもの（※２）	資格確認書等再交付申請書
4		資格確認書に任意記載事項の併記を申請するとき	資格確認書本人確認のできるもの（※１）個人番号確認のできるもの（※２）	資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書
5		後期高齢者医療制度の資格喪失後に資格の証明書が必要な場合	本人確認のできるもの（※１）	被保険者資格期間証明交付申請書
6		マイナ保険証利用登録の解除を申請するとき	本人確認のできるもの（※１）個人番号確認のできるもの（※２）	マイナンバーカードの保険証利用登録の解除申請書
7		低所得者Ⅱの方で「長期入院該当」の申請をするとき	資格確認書入院日数のわかる領収書等本人確認のできるもの（※１）個人番号確認のできるもの（※２）	長期入院日数届出書
8		「特定疾病療養受療証」の申請をするとき	資格確認書医師の意見書本人確認のできるもの（※１）個人番号確認のできるもの（※２）	特定疾病療養認定申請書
9	給付	高額療養費の支給申請をするとき	資格確認書振込先のわかるもの本人確認のできるもの（※１）個人番号確認のできるもの（※２）	高額療養費支給申請書
10		外来合算療養費の支給申請をするとき	資格確認書振込先のわかるもの本人確認のできるもの（※１）個人番号確認のできるもの（※２）	高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
11		高額介護合算療養費の支給申請をするとき	資格確認書振込先のわかるもの本人確認のできるもの（※１）個人番号確認のできるもの（※２）	高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
12		移送費の支給申請をするとき	資格確認書医師又は歯科医師の意見書振込先のわかるもの本人確認のできるもの（※１）個人番号確認のできるもの（※２）	移送費支給申請書移送に係る医師又は歯科医師の意見書
13		療養費の支給申請をするとき	資格確認書振込先のわかるものその他必要な書類	療養費支給申請書
14		海外療養費の支給申請をするとき	資格確認書診療内容明細書領収明細書海外に渡航した事実を確認できる書類の写し（旅券、航空券等）	療養費支給申請書診療内容明細書領収明細書調査に関わる同意書
15		被保険者が死亡したとき	資格確認書葬祭執行者の振込先を確認できるもの	葬祭費支給申請書
16		被保険者が死亡したとき	相続人であることがわかるもの相続人の振込先を確認できるもの	相続人代表指定届
17		住民税非課税世帯の方がやむをえず減額されていない入院時の食事代を支払ったとき	資格確認書病院等の領収書振込先のわかるもの本人確認のできるもの（※１）個人番号確認のできるもの（※２）	食事療養差額支給申請書
18		交通事故などによりマイナ保険証または資格確認書を使って治療を受けたとき	資格確認書印かん交通事故証明書	後期高齢者医療に係る第三者行為による傷病届（交通事故）
19		他人の飼い犬に咬まれたことなどによりマイナ保険証または資格確認書を使って治療を受けたとき	資格確認書印かん	後期高齢者医療に係る第三者行為による傷病届（交通事故以外）
20		振込先を変更したいとき（高額療養費等）	資格確認書印かん（本人以外の口座に振込するとき）振込先のわかるもの	振込先口座変更依頼書
21	保険料	所得の簡易申告をするとき	資格確認書収入状況のわかるもの	簡易申告書
22	その他	通知文書の送付先を変更してほしいとき	資格確認書印かん（本人以外が手続きされる場合）本人確認のできるもの（※１）	送付先（変更）届出書
23	その他	後期高齢者医療に関することを他の人に委任したいとき	資格確認書印かん	委任状
24	情報公開等	公文書の公開を請求するとき	資格確認書本人確認のできるもの（※１）	公文書公開請求書
25	情報公開等	個人情報の開示請求をするとき	資格確認書本人確認のできるもの（※１）	保有個人情報開示請求書

本人確認書類及び個人番号確認書類について

※1 本人確認のできるもの	1点確認	マイナンバー（個人番号）カード旅券（パスポート）運転免許証運転経歴証明書身体障害者手帳療育手帳精神障害者保健福祉手帳在留カード特別永住者証明書官公署・都道府県・市町村が発行した氏名、生年月日又は住所が記載されている顔写真付き証明書類
※1 本人確認のできるもの	2点確認	資格確認書年金手帳官公署・地方公共団体・事業主等が発行した氏名、生年月日又は住所が記載されている顔写真のない証明書類
※2 個人番号確認のできるもの		マイナンバー（個人番号）カード通知カード個人番号が記載された住民票の写し個人番号が記載された住民票記載事項証明書官公署・市町村等が発行した個人番号、氏名、生年月日、又は住所が記載されている書類

詳しくは、お住まいの市町村の後期高齢者医療担当窓口にお問い合わせください。

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